重癥醫(yī)學(xué)科患者病情復(fù)雜、危急、管路多、操作多，而且無陪護(hù)，為滿足醫(yī)療的需要和防止患者出現(xiàn)墜床、撞傷、抓傷、拔管等意外事件的發(fā)生，常對小兒、意識障礙、煩躁、自傷或全麻未醒的患者使用約束性措施（大多基層醫(yī)院使用磁控約束帶）。

約束性措施既是一種強(qiáng)制性的護(hù)理方法，也是一種保護(hù)性的護(hù)理行為， 但在約束保護(hù)過程中，易對患者造成傷害，引發(fā)醫(yī)療糾紛和醫(yī)療差錯(cuò)事故的發(fā)生，隨著《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的頒布與實(shí)施，“舉證責(zé)任倒置”也使臨床工作者們?nèi)缏谋”Ｈ绾螌χ匕Y患者進(jìn)行有效的保護(hù)性約束不僅僅是重癥安全護(hù)理的主要內(nèi)容，也是基礎(chǔ)護(hù)理的難題之一。我科自2011年9月至2012年9月共有355名患者使用磁控約束帶，其中小兒6例，意識障礙247例、煩躁26例、自傷1例、全麻未醒87例，現(xiàn)對患者使用磁控約束帶存在問題進(jìn)行分析，總結(jié)如下：

1.溝通不到位

有調(diào)查顯示，ICU中約有50%的急、危、重癥患者發(fā)生不良心理反應(yīng)，同時(shí)患者病情的不可預(yù)知和高額醫(yī)療費(fèi)用給患者家庭造成嚴(yán)重沖突，家屬體驗(yàn)著比患者更為復(fù)雜的心理反應(yīng)[1]。另外，我院收治的患者多數(shù)來自農(nóng)村，患者及家屬常常將約束性措施與捆綁、懲罰聯(lián)系在一起，部分患者和家屬對約束患者上肢有強(qiáng)烈反感，甚至擅自解除約束[2]。而重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)士工作強(qiáng)度大，重操作、輕溝通，對于患者和家屬的心理需求常常沒有及時(shí)給予滿足和進(jìn)行有效的溝通，家屬的配合協(xié)同作用減弱，易引起醫(yī)療糾紛.

2.護(hù)理措施不到位

2.1護(hù)士安全意識不足：無醫(yī)囑使用；未簽知情同意書；護(hù)理記錄不完整；翻身后忘記系約束帶。

2.2護(hù)士知識與能力欠缺：對疾病的評估與判斷不足，使用約束帶的指征掌握不嚴(yán)格。

2.2.1盲目擴(kuò)大使用約束的病人及部位：如為意識障礙但無自主活動的病員使用磁控約束帶；顱腦損傷的病員，左側(cè)肢體肌力Ⅳ級，右側(cè)Ⅰ級，護(hù)士為患者行雙上肢約束。

2.2.2缺乏疾病預(yù)見性及應(yīng)急能力：如發(fā)生病情變化時(shí)，清醒患者煩躁不安，未及時(shí)使用保護(hù)性約束，導(dǎo)致意外拔管等不良事件發(fā)生。

2.2.3未準(zhǔn)確評估使用保護(hù)性措施的必要性，無辜延長使用期限，甚至患者死亡后未及時(shí)解除約束，導(dǎo)致家屬不理解。

2.3責(zé)任心不強(qiáng)，護(hù)理操作不規(guī)范

2.3.1約束前未取下患者身上可能會損傷皮膚的物體，如腕帶、手鐲，導(dǎo)致皮膚受壓，甚至形成壓瘡。

2.3.2磁控約束帶松緊不適宜：過松導(dǎo)致患者自行脫開，過緊導(dǎo)致約束部位皮膚受損，甚至血液循環(huán)障礙。

2.3.3磁控約束帶固定部位不恰當(dāng)：固定在床檔上，隨肢體活動而上下移動，導(dǎo)致約束失效；約束帶活結(jié)置于患者手掌附近，導(dǎo)致患者自行將活結(jié)拽開。

2.3.4患者肢體處于不良位：手卡在床檔與氣墊床之間，導(dǎo)致患者緊張、不安；過度外展易導(dǎo)致肌肉疲勞、神經(jīng)損傷。

2.3.5約束部位襯墊不當(dāng)，尤其是患者煩躁時(shí)，襯墊移位，常導(dǎo)致病員皮膚擦傷。

2.3.6，不尊重患者隱私，尤其是昏迷病員翻身時(shí)，身體暴露部位過多。

2.4基礎(chǔ)護(hù)理不到位，尤其是語言交流困難的患者，不能滿足其生活方面的需求，有時(shí)吸氧管或注射泵管甚至一根頭發(fā)，都可能導(dǎo)致病人發(fā)癢難忍。

以上問題均可導(dǎo)致患者身心受到傷害，為減少醫(yī)患糾紛或醫(yī)療差錯(cuò)事故的發(fā)生 ，現(xiàn)提出以下護(hù)理對策。

1.加強(qiáng)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，提高重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)理人員的自身素質(zhì)及專業(yè)素質(zhì)，使重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)士具備豐富的理論知識、扎實(shí)嫻熟的操作技術(shù)、敏銳的感知觀察能力和廣博的人文知識.通過經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，加強(qiáng)自身素質(zhì)，有效提高護(hù)士對醫(yī)患糾紛的防范意識.

2.使用約束前對患者具體情況進(jìn)行評估，嚴(yán)格掌握使用指征。與家屬有效溝通，取得理解和同意， 并簽定知情同意書，醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑后方可使用。

3.制定合理的流程及制度及應(yīng)急預(yù)案，規(guī)范護(hù)理操作，使醫(yī)護(hù)人員的工作有據(jù)可依。特別是新上崗護(hù)士的護(hù)理行為更加有引導(dǎo)性。使護(hù)理工作中的觀察項(xiàng)目更有指向性。

4.加強(qiáng)細(xì)節(jié)管理，使用保護(hù)性約束注意事項(xiàng)：（1）約束前取下患者身上可能會損傷皮膚的物體。（2）約束帶襯墊適當(dāng)，松緊適宜，以能容進(jìn)兩指為宜，約束過程保持肢體功能位，每2～3 h解松一次，觀察皮膚有無受壓及擦傷，各管道是否通暢、在位。（3）磁控約束帶固定在床檔下方的軸關(guān)節(jié)上，打結(jié)處遠(yuǎn)離患者手部。（4）約束過程中定時(shí)巡視患者， 提升護(hù)士巡視的內(nèi)在質(zhì)量，對于語言表達(dá)障礙的患者如氣管插管的患者可以借助非語言符號如姿勢、表情、動作、空間距離來達(dá)到溝通的目的[3]，以滿足其生活及心理的需求.（5）尊重患者隱私，減少身體暴露部位。（6）加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，保持床鋪平整、干燥。（7）對患者進(jìn)行動態(tài)評估，準(zhǔn)確判斷使用時(shí)限，如病情許可，盡早解除約束，避免長時(shí)間約束患者。

5.在護(hù)理記錄單中客觀、真實(shí)、及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄患者的病情，實(shí)施保護(hù)性約束的原因、約束的時(shí)間、約束的部位、約束部位的皮膚及肢體循環(huán)狀況，約束后患者的皮膚及軀體的變化情況和解除約束的時(shí)間、解除人等。如有糾紛時(shí)可作為法律憑據(jù)。

6.合理使用鎮(zhèn)靜劑：對于煩躁、譫妄的高危人群合理使用鎮(zhèn)靜劑，緩解恐懼、緊張等心理，對降低意外事件的發(fā)生有幫助。護(hù)士應(yīng)正確配置鎮(zhèn)靜劑的劑量，觀察患者的反應(yīng)和療效，及時(shí)將信息反饋給醫(yī)生，有助于醫(yī)生及時(shí)調(diào)整藥物劑量，防止藥物副作用的發(fā)生。